Генеральному директору
                                    Судебного департамента
                                    при Верховном Суде
                                    Российской Федерации
                                           
                                    В.А. Иванову

                                    От_______________________________________
                                       от (имя, отчество, фамилия), должность
                                    _________________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
              о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
                  (о выполнении иной оплачиваемой работы)

    В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004
г. № 79-ФЗ  «О государственной  гражданской службе Российской Федерации» я,
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность  федеральной  государственной  гражданской  службы
__________________________________________________________________________,
             (наименование замещаемой должности, структурного
                   подразделения Судебного департамента)
намерен(а) выполнять (выполняю) с «__» ______ 20__ года по «__» ______ 20__
года оплачиваемую деятельность:
__________________________________________________________________________,
          (указывается: документ, в соответствии с которым будет
                      выполняться (выполняется) иная
___________________________________________________________________________
        оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству,
                        гражданско-правовой договор
___________________________________________________________________________
          (авторский договор, договор возмездного оказания услуг
                 и т.п.); полное наименование организации
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
                  предпринимателя или физического лица),
___________________________________________________________________________
           с которой (которым) будет заключен (заключен) договор
                  о выполнении иной оплачиваемой работы и
___________________________________________________________________________
           ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим
               рабочего времени; характер выполняемой работы
___________________________________________________________________________
       (педагогическая, научная, творческая или иная деятельность);
                     наименование должности, основные
___________________________________________________________________________
        обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой
                     работы (в том числе наименование
___________________________________________________________________________
       предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской
                   работы и т.п.); условия оплаты труда
___________________________________________________________________________
       (стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский
                  служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии):
                        ___________________________________________________
                        копия  документа,  в соответствии  с которым  будет
                        выполняться    (выполняется)    иная   оплачиваемая
                        деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой
                        договор  (авторский  договор,  договор  возмездного
                        оказания услуг и т.п.)

    Выполнение   указанной   работы  не  повлечет  за  собой  возникновение
конфликта интересов.
    При   выполнении   указанной   работы   обязуюсь  соблюдать  запреты  и
требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля
2004   г.   №   79-ФЗ   «О  государственной  гражданской  службе Российской
Федерации».

«__» __________ 20__ г. __________________ ________________________________
                             (подпись)          (расшифровка подписи)

Ознакомлен.
__________________________________________ ________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя         (дата, подпись)
структурного   подразделения,   в  котором
гражданский служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений                        ____________________________

Дата регистрации уведомления               «__» ___________________ 20__ г.

__________________________________________ ________________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего, (подпись гражданского служащего,
     зарегистрировавшего уведомление)      зарегистрировавшего уведомление)